LA PRIMA VISITA GINECOLOGICA

Le visite ginecologiche
in adolescenza

L’adolescenza è un mondo a parte, un tornado ormonale che cambia radicalmente in pochi anni sia l’aspetto fisico che quello psicologico. Molti pur bravissimi ginecologi non hanno competenze specifiche ed esperienza per affrontare in modo corretto i problemi ginecologici di un’adolescente. E’ fondamentale infatti una competenza ecografica specifica ed una solida preparazione in endocrinologia ginecologica, oltre ad una certa esperienza e alla capacità di instaurare un rapporto di fiducia. Diagnosi o trattamenti non corretti in quel periodo possono creare problemi poi difficili da risolvere.

Una questione interessante è il sesso dello specialista. Le statistiche ci dicono che la maggior parte delle donne in età adulta preferisce un ginecologo uomo. In adolescenza il discorso è un po’ diverso. Sottoposte ad un questionario quasi il 70% delle ragazze che non hanno mai eseguito una visita ginecologica nella fascia d’età compresa tra i 12 e i 17 anni,dice che si sentirebbe più a suo agio con una donna;  indifferente il sesso del medico al di sotto dei 12 anni e al di sopra dei 17. Un questionario somministrato a ragazze che hanno già eseguito una prima visita rivela che in effetti la scelta ricade al 50% circa su ginecologi uomo e al 50% su ginecologi donna. 
La cosa fondamentale è la capacità del ginecologo di mettere a proprio agio le giovani pazienti. Magari farà al primo incontro solo una chiacchierata  rimandando la visita se si rende conto, e qui ritorniamo sul discorso dell’esperienza e della sensibilità del medico, che la ragazza è molto ansiosa o in imbarazzo. Spesso le mie giovani pazienti alle quali avevo proposto al primo incontro una semplice chiacchierata, avendo riscontrato molta tensione, alla fine della stessa mi hanno poi detto che avrebbero preferito eseguire anche la visita. 

L’esperienza e la capacità di empatia del ginecologo devono devono creare un clima sereno, di totale fiducia, quasi di complicità. Non è sempre facile mantenere il giusto equilibrio fra professionalità e confidenza ma ottenuto questo, tutto quello che verrà dopo sarà affrontato serenamente e solo con un minimo (comprensibile) imbarazzo iniziale, che scomparirà in pochi minuti.

La presenza o meno di un genitore, solitamente la mamma, durante la visita è un altro argomento controverso. Esulano da questa mia breve presentazione gli aspetti medico-legali della cosa. In linea di massima anche la minorenne può recarsi dal ginecologo senza mettere a conoscenza della cosa i genitori ed è il medico che potrà poi valutare l’opportunità di eseguire o meno una visita. In ogni caso non potrà comunicare a nessuno, senza il consenso della paziente, non solo il motivo o l’esito di una visita ma neppure il fatto che la visita è stata richiesta. Questo costituirebbe infatti violazione del segreto professionale, punibile ai sensi del Codice Penale (art. 622) e del Codice Deontlogico (art. 10). Diciamo comunque che molti la consigliano e altrettanti la ritengono controproducente
Difficile decisione. Io penso che molto dipenda dal rapporto che esiste tra madre (o padre) e figlia. Le mamme diranno quasi sempre che la figlia le dice tutto. A volte non è vero. Ancora una volta è il ginecologo che deve farsi un opinione su questo durante la prima fase del colloquio e regolarsi di conseguenza. Le statistiche dicono che nell’88% dei casi la mamma accompagna la figlia adolescente alla visita dal ginecologo. Le stesse statistiche dicono anche che nel 40% di questi casi la ragazza si sente molto in imbarazzo a causa della presenza del genitore. Spesso sono le stesse mamme che chiedono alle figlie se hanno piacere che restino nella stanza o meno. Quasi mai io entro nel merito della questione, salvo rari casi in cui mi rendo conto che la ragazza dice di non avere problemi a fare rimanere la mamma ma il linguaggio del corpo dice esattamente l’opposto. Personalmente ritengo opportuno, specialmente nel caso di pazienti molto giovani, rapportarmi anche con la mamma, salvo casi particolari come ad esempio quando dopo un colloquio “a tu per tu” con la ragazza, il giorno della visita o, a volte, anche al di fuori di questa (qualcuna mi telefona o magari mi aspetta davanti allo studio) mi trovo di fronte a  rapporti tenuti nascosti o gravidanze indesiderate o quando ovviamente la ragazza stessa dice (o mi fa capire) che preferirebbe, almeno in un primo momento, parlarmi da sola. Spesso comunque cerco di avere almeno una parte del colloquio solo con la ragazza perchè a volte la presenza della mamma è fonte di imbarazzo e di reticenza, si rischia che la paziente non dica cose che potrebbero essere importanti.

QUANDO E PERCHE’ ESEGUIRE LA PRIMA VISITA GINECOLOGICA

Una età “giusta” per tutte non esiste, in realtà. Potrebbe coincidere con l’arrivo della prima mestruazione (menarca), soprattutto se accompagnata da particolari problemi, oppure quando questa è troppo precoce o troppo tardiva. Le linee guida dell’ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) sulla salute femminile prevedono che la prima visita dal ginecologo si faccia tra i 13 e i 15 anni. La prima visita, infatti, permette di approfondire la conoscenza del proprio apparato genitale e del proprio corpo. In genere, a quell’età, le ragazze non hanno le idee chiare sui problemi legati all’attività sessuale, anche perché non pongono agli adulti molte domande. Spesso, quindi, mancano loro persino le conoscenze più elementari o queste derivano da amiche o internet e più spesso possono peggiorare eventuali situazioni piuttosto che risolverle.

La prima visita ginecologica è fortemente consigliata  se compaiono problemi come:

• Dolore vaginale spontaneo o durante i rapporti sessuali
• Bruciore o prurito intimo;
• Perdite vaginali diverse dal solito per colore, consistenza, quantità e/o odore;
• Disturbi del ciclo mestruale (irregolarità, mestruazioni dolorose, troppo abbondanti ecc.) 
• Dolore pelvico di qualsiasi genere (durante le mestruazioni o negli altri giorni);
• Cambiamenti al seno o ai capezzoli (dolorabilità, noduli palpabili, cisti o secrezioni dal capezzolo);
• Perdite di sangue tra un ciclo e l’altro;
• La prima visita ginecologica può essere effettuata, inoltre, per la prescrizione della terapia anticoncezionale o nel caso di rapporti sessuali occasionali non protetti, se si teme una gravidanza, se si sospetta di aver contratto una malattia venerea.

Molto spesso sono l’acne o la peluria eccessiva a spingere l’adolescente a consultare per la prima  volta il ginecologo,magari dietro suggerimento del dermatologo. Il ginecologo valuterà, in base al risultato della visita e dell’ecografia la necessità di accertamenti ormonali.

Tipico aspetto di un acne ormono-dipendente

( per inciso quello che sta facendo la ragazza è da evitare. Spremere le pustole aumenta il rischi di cicatrici residue)

Score di Ferriman-Gallwey.

Questi due ricercatori hanno messo a punto una tabella che, con la dovuta esperienza da parte di chi la applica, consente di valutare la presenza o meno di irsutismo nella donna e di valutarne la gravità. Viene attribuito un punteggio alla presenza di peli in nove distretti corporei. I punteggi vengono sommati e il risultato ci permente di avere un quadro generale della patologia e mirare una eventuale terapia. Importante sapere che non sempre la presenza di peli sgraditi è sintomo di patologia. E’ necessario valutare molti fattori, come il tipo di pelo, la razza, la genetica, le aree interessate ( se tipiche della donna o dell’uomo ).

Molti centri estetici utilizzano, per valutare necessità e tipo di epilazione, altre scale, come questa, cosiddetta scala di Hatch. Di rapida esecuzione e altrettanto rapida interpretazione. Se vi viene somministrata prendetela per quel che vale:  ho ricercato in letteratura (PubMed) e non ho trovato nessun articolo pubblicato su riviste attendibili, pertanto ritengo non abbia alcuna validità scientifica. Non consente una diagnosi medica precisa e ancor meno può dare indicazioni su di una eventuale terapia. 

Test di Hatch

LA VISITA GINECOLOGICA

La visita ginecologica è un esame che permette di valutare lo stato di normalità dell’apparato genitale femminile;

Nel corso della prima visita ginecologica l’interazione con il medico è utile alla paziente per porre le domande e chiedere le spiegazioni di cui sente il bisogno, relative al proprio corpo e alla propria sessualità. Durante questo scambio, inoltre, il ginecologo fornisce informazioni sui corretti stili di vita e sui comportamenti a rischio e altro (es. contraccezione, abitudini igieniche, dieta ecc.). 

Secondo le più recenti linee guida la prima visita deve svolgersi in 3 step (passaggi):

1. Colloquio
2. Esame generale ed esame ginecologico esterno
3. Esame interno

L’esame interno non è sempre eseguibile se non con tecniche che possono risultare fastidiose. Sicuramente inserirei come indispensabile un quarto step che consiste nell’ecografia pelvica.

Esistono diversi tipi di ecografie con le quali si può indagare la pelvi femminile e l’apparato genitale interno. Ognuna di queste tecniche viene utilizzata in diverse situazioni e spesso più tecniche vengono associate.
Viene utilizzato uno strumento chiamato ecografo al quale vengono applicate diverse sonde a seconda del tipo di ecografia che si deve eseguire.

1° STEP: IL COLLOQUIO

Fondamentale in ogni visita ginecologica, è un elemento imprescindibile nella valutazione ginecologica dell’adolescente in particolare alla prima visita ( che quasi sempre viene eseguita  proprio in adolescenza).

Quest’interazione consente la raccolta della storia clinica della paziente, tenendo anche  in considerazione, ma non solo, il motivo principale della visita (controllo o sospetta patologia).

Le domande poste dal ginecologo possono comprendere per esempio:

• Quali malattie sono state eventualmente diagnosticate in passato, come sono state curate e se sono ancora presenti.
• Uso quotidiano di farmaci (quali e perché).
• Se è stata sottoposta a interventi chirurgici e se sì a quali e quando.
• Età di comparsa della prima mestruazione (menarca);
• Data dell’ultima mestruazione  se già comparsa.
• Caratteristiche del ciclo mestruale e delle mestruazioni: ritmo (ossia ogni quanti giorni si hanno le mestruazioni), eventuali perdite di sangue tra un ciclo e l’altro, presenza o meno di disturbi legati all’ovulazione, quantità e durata delle perdite, presenza o meno di dismenorrea (dolore durante le mestruazioni).
• Malattie più importanti dei familiari (anamnesi familiare).

Per quanto riguarda i disturbi (se presenti) che inducono la ragazza o la donna a rivolgersi al ginecologo per la prima volta, è necessario riferire:

• Segni e sintomi, come infezioni vaginali, prurito, bruciore intimo, dolore ecc.;
• Momento e circostanze in cui si sono manifestati;
• Diagnosi o esami già svolti da altri specialisti (in tal caso, è utile portare con sé la documentazione).

Durante questa prima fase della visita ginecologica, il medico può raccogliere informazioni circa allergie, stile di vita (abitudine al fumo, assunzione di alcol o droghe, sport praticati), disturbi dell’appetito, eventuali disturbi dell’alvo e disturbi della funzione urinaria. 

Questa parte dell’appuntamento è importante anche per ” rompere il ghiaccio”, prendere un po’ di confidenza con il medico e aiutare a superare l’imbarazzo o lo stato d’ansia.

2° STEP: ESAME GENERALE ED ESAME GINECOLOGICO ESTERNO

Esame generale

Il medico valuterà peso e statura, capelli, cute, presenza di acne o peluria, disposizione del grasso corporeo, eventualmente stato della ghiandola tiroidea e altre condizioni specifiche.

Esame ginecologico esterno

Per l’esecuzione della prima visita ginecologica vera e propria, la paziente viene fatta accomodare sul lettino ginecologico, che prevede due supporti per appoggiare le gambe e tenerle sollevate e divaricate. La posizione può sembrare scomoda o imbarazzante, e in effetti per i primi minuti la è,  ma è il modo migliore per eseguire l’esame.

La visita ginecologica prevede l’ispezione della regione pelvica, dei peli, del pannicolo adiposo e della cute del pube, a cui segue l’esame dei linfonodi inguinali e dei genitali esterni (imene, clitoride, grandi e piccole labbra, meato urinario, sbocco delle ghiandole vaginali, perineo). Le regioni anatomiche vengono esaminate per verificare che non ci siano segni d’infezione (arrossamenti, secrezioni anomale), malformazioni o altre anomalie, come alterazioni di pigmentazione, ulcerazioni o noduli. 

3° STEP: ESAME INTERNO

Esame ginecologico interno

Durante una visita ginecologica, l’esame interno prevede due momenti:

1) Esame con lo speculum.

Consiste nell’introdurre in vagina uno strumento costituito da due valve che possono divaricarsi (speculum), che consente di visualizzare l’interno della vagina, il collo dell’utero (o cervice uterina) e di effettuare eventualmente il Pap-test o un tampone . A volte l’esame speculare non è praticabile (ad esempio nel caso non si abbiano ancora avuti rapporti sessuali). Questo in realtà non è del tutto vero ma in linea generale  possiamo semplificare così.
E’ normalmente molto meno fastidioso di quanto potreste immaginare, soprattutto se con un po’ di pazienza da parte dell’operatore la paziente riesce a tranquillizzarsi e rilassarsi.

2) Palpazione bimanuale
Una volta rimosso lo speculum la visita ginecologica prevede la valutazione di utero e annessi. Il ginecologo introduce il dito indice di una mano  (destra o sinistra ) in vagina e con l’altra mano preme la superficie dell’addome, per analizzare la posizione ed il volume degli organi pelvici (in particolare utero ed ovaie). Non è sempre possibile nelle ragazze vergini.

In qualche caso, l’esplorazione rettale sostituisce l’esame vaginale in situazioni particolari, nelle donne vergini o in quelle situazioni dove quest’ultimo è difficile (vaginismo) o impossibile. 

Esplorazione rettale

Questa tecnica consente di apprezzare agevolmente l’utero, in particolare la parete posteriore, le ovaie ed evidenziare neoformazioni o raccolte che possono essere valutate dal dito introdotto nel retto.
E’ meno accurata dell’esplorazione vaginale e a volte può essere fastidiosa per la paziente.
Ritengo che oggi possa essere sostituita nella quasi totalità dei casi dall’ecografia.
Penso sia opportuna solo se dall’esplorazione vaginale emergono particolari situazioni dubbie o se si ha la necessità di valutare la consistenza e l’eventuale dolorabilità di alcune aree o formazioni rilevate con l’ecografia. A volte è utile nel caso di dolore irradiato al retto, in uteri spiccatamente retroversi , nel sospetto di patologie particolari quali l’endometriosi.

 
Un utero retroverso è un utero che anziché essere rivolto in avanti, verso la parete addominale, sopra alla vescica, è rivolto posteriormente , appoggiandosi sul retto.
E’ una situazione non patologica, caratteristica  del 20-30% delle donne.

Il medico può concludere la visita ginecologica effettuando l’esame del seno, mediante ispezione e palpazione, per verificare che non vi siano noduli o altre anormalità. Penso sia sempre opportuno, anche per insegnare alle giovani pazienti come e quando eseguire l’autocontrollo.
Il cancro alla mammella è molto raro in giovanissima età ma non assente.
Deve necessariamente essere eseguito in caso di prescrizione di contraccettivi ed è fortemente raccomandato in caso di familiarità per patologie mammarie.
Il medico può eseguire anche un esame ecografico alle mammelle per completamento.

Ecografia

Il capitolo dell’ecografia in ginecologia richiederebbe una trattazione a sè.

Per eseguire un’ecografia ci si serve di un apparecchio piuttosto sofisticato che è in grado di raccogliere le immagini ed elaborarle, consentendo di valutare forma, dimensioni e struttura degli organi interni, di fare misurazioni, valutare la vascolarizzazione… e altro. A questo apparecchio è collegato un monitor che permette all’operatore di vedere in tempo reale la struttura che sta analizzando e una sonda, che funziona un po’ come il sonar di un peschereccio: emette ultrasuoni che vengono riflessi dai tessuti ed è in grado di raccogliere il segnale di ritorno.

In questo contesto mi limiterò a descrivere brevemente i vari tipi di ecografia che vengono utilizzati in ginecologia e in quali situazioni sono indicati.

Sono principalmente quattro:

• Trans-addominale
• Trans-vaginale
• Trans-perineale
• Trans-rettale

I primi due sono eseguiti di routine, a volte entrambi durante la stessa visita.

L’ecografia trans-perineale viene eseguita più raramente.

L’ecografia trans-rettale quasi mai.

Ecografia trans-addominale

E’ la più utilizzata in ginecologia dell’adolescenza o comunque quando le pazienti non hanno avuto ancora rapporti. Come si capisce dal nome viene eseguita appoggiando una sonda sull’addome.
E’ necessario che la paziente sia a vescica piena per potere visualizzare correttamente gli organi genitali interni. Si ha una buona visualizzazione dell’utero e discreta delle ovaie. Ottima la visualizzazione della vescica. A volte, quando possibile, viene associata all’ecografia trans-vaginale.

Sonda trans-addominale

posizione di medico e paziente durante un’ecografia trans-addominale

Ecografia trans-vaginale

E’ la più utilizzata in ginecologia. Una sonda specifica viene inserita in vagina, opportunamente protetta, e appoggiata direttamente in corrispondenza dell’utero e di ciascun ovaio. Non necessita di replezione vescicale e non è assolutamente dolorosa. Consente un’ottima visualizzazione dell’utero e delle ovaie e, a seconda del grado di replezione, anche della vescica. Permette di valutare i vasi pelvici e ottimamente lo spazio del Douglas (recesso a fondo cieco che è situato fra retto e utero, dove spesso si riscontrano raccolte liquide in caso di patologie infiammatorie, infettive e talvolta neoplastiche).
Ha il limite di non potere essere utilizzata nelle pazienti vergini.

posizione di medico e paziente durante un’ ecografia trans-vaginale

Ecografia trans-perineale.

Viene eseguita appoggiando la sonda, opportunamente protetta, sui genitali esterni, per questo avolte la potrete sentire chiamare “translabiale”, ovvero eseguita attraverso le piccole e grandi labbra.

posizionamento della sonda per l’esecuzione di un’ecografia trans-perineale

Immagine ecografica trans-perineale di un utero

Le immagini ottenute sono abbastanza simili, anche se molto meno dettagliate, a quelle ottenute con una ecografia trans-vaginale e quindi può essere utilizzata in alcuni casi a supporto di un’ecografia trans-addominale.

Ecografia transrettale

Si esegue con la stessa sonda utilizzata per l’ecografia trans-vaginale, opportunamente protetta.
Riservata a casi particolari viene utilizzata raramente.

Posizionamento della sonda per l’esecuzione di un’ ecografia trans-rettale

CONCLUSIONE DELLA VISITA

Al termine della visita il ginecologo fornirà alla paziente tutte le informazioni riguardo i dati riscontrati e rilascerà alla paziente un referto indirizzato  al medico di base ed eventualmente ad altri specialisti illustrando i motivi che hanno condotto la paziente da lui, la diagnosi, l’esito dell’esame obiettivo e delle indagini strumentali, gli eventuali ulteriori accertamenti suggeriti e l’eventuale terapia proposta.

Se avete domande potete scrivermi brevemente sulla mia mail professionale: Giacomo.Ronchini@ausl.re.it.
Risponderò in privato alle domande più specifiche. Pubblicherò le risposte se riterrò che possano essere di interesse comune.